Voornaam en achternaam kind:

………………………………………………………………………………………………………..

Adres ( hoofdverblijf kind):……………………………………………………………………..

Postcode en plaats:…………………………………………………………………………………

Extra adres:…………………………………………………………………………………………….

Postcode en plaats:………………………………………………………………………………..

Geboortedatum kind:……………………………………………………………………………..

Telefoon:………………………………………………………………………………………………..

Mobiele telefoon moeder:………………………………..vader:………………………….

Telefoon werk moeder:…………………………………….vader:………………………….

Telefoon indien niet bereikbaar:……………………....van:…………………………….

Adres indien bereikbaar:……………………………………van:……………………………

E-mail moeder:………………………………………………….vader:…………………………

Beroep moeder:………………………………………………..vader:………………………..

Burgelijke staat: gehuwd/ gescheiden/ samenwonend/ alleenstaand/ geregistreerd partnerschap

Bij scheiding of geregistreerd partnerschap: wie heeft het ouderlijk gezag?

Beide ouders/ moeder/ vader

 

Toestemming m.b.t. het plaatsen van foto/ filmmateriaal van het kind/ de kinderen op de schoolwebsite, of andere digitale media door school gebruikt.

Ik verleen hiertoe wel/ geen toestemming:

Naam moeder:……………………………………….Naam vader:……………………………………

Handtekening moeder:                               Handtekening vader:

 

 

 

 

Plaats:……………………………………………………….Datum:………………………………………………